orto.nu

START - Skador - Fotled/fot - Fraktur fotled

Skada: Fraktur fotled

Innehåll

Klassificering

Det finns flera olika klassificeringar. T.ex. antal frakturerade malleoler (uni-, bi- eller trimalleolär skada), Weber (A, B eller C-skada) eller enligt AO (liknande Weber men mer utförligt).

Syndesmosligamenten är viktiga för fotledsstabiliteten. Ett främre ventralt mellan distala tibia och fibula, och ett bakre mellan bakre malleolen (proc. tibialis posterior) och fibula.

Antal malleoler

  • Antal av laterala malleolen, mediala malleolen samt posteriora malleolen (proc. tibialis posterior) som är frakturerade. Kan vara unimalleolär, bimalleolär eller trimalleolär skada.

Weber

Baseras enbart på fibulafraktur:

  1. Nedom syndesmosligamentet
  2. I nivå med syndesmosligamentet, ca 80 % av fallen.
  3. Ovan (proximalt om) syndesmosligamentet. Den mest distala frakturlinjen ska vara flera cm proximalt om syndesmosen för att klassas som Weber C.
    Tvärgående, hög fibulafraktur utan status i fotleden och som inte är ömmande då man försöker trycka isär fibula och tibia är ingen fotledsfraktur utan fibulafraktur.

AO

Liknande Weber men mer komplext. Något förenklat:​

AO Lat mall Med mall Post mall
A A1 Ligamentskada eller fraktur, nedom syndesmos - -
A2 Ligamentskada eller fraktur, nedom syndesmos Fraktur -
A3 Ligamentskada eller fraktur, nedom syndesmos Fraktur Fraktur
B B1.1 Odislocerad fraktur i syndesmoshöjd, främre ligamentet oskadat - -
B1.2,
B1.3
Dislocerad fraktur i syndesmoshöjd, främre ligamentet skadat - -
B2.1 Fraktur i syndesmoshöjd Ligamentskada -
B2.2 Fraktur i syndesmoshöjd Fraktur -
B3 Fraktur i syndesmoshöjd Ligamentskada eller fraktur Fraktur
C C1 Diafysär fraktur flera cm ovan syndesmoshöjd, ej komminut Ligamentskada eller fraktur -
C2 Komminut diafysär fraktur flera cm ovan syndesmoshöjd Ligamentskada eller fraktur Kan ha fraktur
C3 Proximal fraktur Ligamentskada eller fraktur

Kan ha fraktur

Pilonfraktur

Distal intraartikulär tibiafraktur, kompression av tibia mot talus. Svårbehandlad.

Maisonneuvefraktur

Proximal fibulafraktur (AO C3), ruptur av membrana interossea ned till fotleden och fraktur i mediala malleolen eller ruptur av lig. deltoideum.

Röntgen

Ska göras i 3 vinklar:

  • Frontalbild, tibiofibulär överlappning ska normalt vara > 10 mm
  • Sidobild, tibiofibulär clear space ska normalt vara < 5 mm
  • Gaffelbild = mortise view, inåtroterad 15°

På akuten

  • Om fotleden är fixerad med t.ex. vakuumkudde så avlägsna fixeringen.
  • Palpera både på och runt laterala och mediala malleolen, fotens skelett samt proximala fibula.
  • Kontrollera hudskador och distalstatus, dokumentera gärna skador och svullnad med kamera.
  • Om fotleden ligger uppenbart felställd:
    • Ge smärtlindring och muskelavslappnande, t.ex. 5 mg morfin och 5 mg stesolid i.v.
    • Reponera direkt, innan röntgenundersökning, annars risk för hudskador som omöjliggör kirurgi. Oftast: Ta i hälen och på fotryggen, dra i distal riktning (anpassa dragriktning efter luxationsskada). Det kan knaka när man drar.
    • Lägg dorsal gipsskena eller 3-delad gipsskena efter reponering.
    • Om man inte får till ett bra läge trots flera försök så kontakta bakjour, även nattetid. Alternativ kan då vara:
      • Nytt reponeringsförsök
      • Reponering på operationsavdelning med ökad smärtlindring
      • Akutoperation med extern eller intern fixation
  • Beställ slätröntgen av fotled.
    • Vid minsta misstanke om skada av proximala fibula så beställ också underbensröntgen, det är aldrig fel att göra detta, om det inte finns minsta misstanke om skada så kan man hoppa över det.
    • Vid bakre fragment: var frikostig med DT för kartläggning
  • Vid oklarhet om fraktur eller ej kan man följa Ottawa-reglerna där man vid summering ≥ 2 poäng rekommenderas att röntga fotleden:
    • 2p. Ömhet vid dorsala delen av laterala eller mediala malleolerna och 6 cm uppåt
    • 1p. Har inte kunnat stödja på foten direkt efter traumat
    • 1p. Kan inte gå 4 steg i undersökningsrummet

Om röntgen visar fraktur, så klassificera den enligt ovan.

Fraktur enbart mediala malleolen

Vid odislocerad fraktur och kongruent fotgaffel: gipsstövel [4] i 4-6 veckor, får belasta, återbesök med röntgenkontroll efter 1 vecka.

Vid dislocerad fraktur: förbered för operation med skruv, platta eller zuggurtung beroende på frakturutseende [4].

Fraktur enbart bakre malleolen

Utred med DT.

Vid skada < 25 % av ledyta och < 2 mm gap i ledyta och stabil syndesmos: gipsstövel [4] i 4-6 veckor, får belasta, återbesök med röntgenkontroll efter 1 vecka

Annars: förbered för operation med skruv och/eller platta [4]

A1

Fibulaskada eller lateral ligamentskada nedom syndesmoshöjd, ingen skada medialt:

  • Vid enbart avulsionsfraktur: elastisk linda eller bygelortos om det finns tillgängligt.
  • Vid större fragment:
    • Walker-ortos (alt. gipsstövel) i 4 veckor, får belasta fullt
    • Sedan återbesök med avveckling av ortos
    • Om stel och öm fotled vid återbesök: remiss till sjukgymnastik

B1.1 (med felställning < 2 mm)

Fibulaskada i syndesmoshöjd, främre syndesmosen intakt, ingen svullnad eller ömhet runt mediala malleolen:

  • Walker-ortos (alt. gipsstövel) i 4 veckor, får belasta fullt
  • Sedan återbesök med avveckling av ortos
  • Om stel och öm fotled vid återbesök: remiss till sjukgymnastik

B1.2 och B1.3

Notera att den gamla regeln om max 2 mm felställning ej gäller längre.

Fibulaskada i syndesmoshöjd, främre syndesmosen skadad, ingen svullnad eller ömhet runt mediala malleolen. Kan vara antingen stabil eller instabil:

  • Om röntgen visar kongruent fotled:
    • Cirkulärt gips eller Walker-ortos, låt patienten belasta, återbesök 1 vecka efter trauma med röntgenkontroll.
      Om patienten gått på benet innan röntgen så indikerar det stabil skada, behöver inte kontrolleras med 1-veckas återbesök.
    • Om ej kongruent fotled vid 1-veckas återbesök: operationsanmäl och förbered operation, inneliggande alt. polikliniskt 
    • Om kongruent fotled vid 1-veckas återbesök: Återbesök 6 veckor efter trauma med avveckling av gips/ortos
      • Om öm och/eller stel vid återbesöket: remiss till fysioterapi och kontroll efter ytterligare 4 veckor (alltså 10 veckor efter trauma)
      • Om fortfarande öm vid 10-veckorskontrollen: ny röntgen och ny individualiserad bedöming
  • Annars: enligt övriga fotledsfrakturer nedan.

B2.1

Fibulaskada i syndesmoshöjd, medial ligamentskada:

Ska enligt AO och enligt PM från Sahlgrenska betraktas som instabila och opereras. Enligt erfarenhet så kan man vid lindrigt status och kongruent fotgaffel prova att behandla konservativt som vid B1.2 och B1.3 ovan.

Övriga

Övriga frakturer är instabila:

  • Huvudregeln är kirurgi. Operation nattetid endast vid större öppet sår, ej reponerbar luxation med hudskada eller artärpåverkan.
  • Vid kongruent fotled och riskfaktorer: överväg gipsbehandling (cirkulär underben vid A2-A3, annars cirkulär helben) i ca 6 veckor (upp till 12 veckor vid diabetes) med täta röntgenkontroller.
  • Vid inkongruent fotled och riskfaktorer: överväg reposition i narkos och därefter gipsbehandling (cirkulär underben vid A2-A3, annars cirkulär helben) i ca 6 veckor (upp till 12 veckor vid diabetes) med täta röntgenkontroller.
  • Förbered annars operation med skruvar och/eller platta och/eller syndesmosskruv, om möjligt inläggning och operation inom 24 timmar, annars risk för svullnad.
    • SU: Inläggning vid behov beroende på funktionsnivå, smärtpåverkan och samsjuklighet.
      SÄS: Huvudregeln är inläggning av alla fotledsfrakturer som är luxerade eller felställda, även ej felställda bi- eller trimalleolära.
    • Gipsskena och högläge, fotpump om det finns för att motverka svullnad.
    • Om operationen inte blir av inom någon dag så svullnadskontroll med rynktest efter ca 4 dagar.

ICD-10

Enbart fibula proximalt om malleolen (ovanligt):

  • S82.4: Fraktur på fibula enbart
  • S82.40: Fraktur på fibula enbart, sluten
  • S82.41: Fraktur på fibula enbart, öppen

Enbart mediala malleolen:

  • S82.5: Fraktur på mediala malleolen
  • S82.50: Fraktur på mediala malleolen, sluten
  • S82.51: Fraktur på mediala malleolen, öppen

Enbart laterala malleolen:

  • S82.6: Fraktur på laterala malleolen
  • S82.60: Fraktur på laterala malleolen, sluten
  • S82.61: Fraktur på laterala malleolen, öppen

Bi- och trimalleolär samt C-skador:

  • S82.8: Frakturer på andra specificerade delar av underben
  • S82.80: Frakturer på andra specificerade delar av underben, sluten
  • S82.81: Frakturer på andra specificerade delar av underben, öppen

Referenser

  1. Fotledsfrakturer - Ortopedisk handläggning av fotledsfrakturer, SU (giltig från 2017-09-12)
  2. Fot - Fotledsfraktur - FYS, SU (giltig från 2016-09-26)
  3. Fotledsfrakturer, patientinformation från Akademiska sjukhuset
  4. Ankle Fractures - Trauma på orthobullets.com (besökt 2020-02-16)

Uppdaterad: 2020-11-23 07:46:43 av Lars Johanson
Om webbsidan | Om copyright | Om cookies