orto.nu

Operation: Amputation transtibialt

Indikationer

• Ischemi med svår smärta
• Svårläkta, infekterade sår
• Snabbt progredierande infektion
• Stor traumatisk skada

Kontraindikationer

• Ej bedömd av kärlkirurg är relativ kontraindikation. Kärlkirurgisk intervention kan göra att man inte behöver amputera, alternativt förbättra läkning efter amputation.
• Kontraktur i knäled är relativ kontraindikation, men man kan ha nytta av knäled även vid t.ex. 35 graders kontraktur.

Förberedelser

• Läs gärna riktlinjer från SwedeAmp.
• Inspektera benet och prata med patienten personligen för att bilda dig en uppfattning om lämplig amputationsnivå och säkerställ att patienten accepterar amputationen.
• Engångs antibiotikaprofylax kloxacillin 2g i.v. (klindamycin 600 mg vid penicillinallergi) 30 minuter innan operationsstart.

Utförande

1. Man är inte överens om blodtomt fält bör användas eller ej. Det kan minska risken för infektion, men bör eventuellt inte användas vid ateroskleros.
   Om man vill använda blodtomt fält så max 350 mm Hg, ofta lagom med 260 mm Hg.
2. Ordinera gärna tranexamsyra 10 mg/kg för att minska blödning. Särskilt då stora kärl är kroniskt trombotiserade så kan det blöda diffust från en mängd små kollateralkärl och tranexamsyra kan då underlätta. Notera kontraindikationer, t.ex. akut trombossjukdom.
3. Lägg gärna trekantstöd under knät.
4. Markera med penna på tibias ventrala kant ca 12 cm distalt om patellas nedre pol, osteotomin kommer att göras i denna nivå. Beroende på hudstatus m.m. kan nivån väljas ca 5-20 cm distalt om patellas nedre pol, rutinmässigt alltså ca 12 cm.
   Om man kapar för proximalt får man problem med patellarsenan och att fästa eventuell protes, om man kapar för distalt får man problem med mjukdelstäckning och att eventuell protes inte får plats.
5. Det finns olika lambå-tekniker beroende på hudstatus:
   1. Sagittal flap, standardmetod, används oftast:
      
      1. Markera en punkt 1 cm distalt och 2 cm lateralt om osteotomi-markeringen.
      2. Utgå därifrån och gör en lateral och en medial lambå. Höjden av lambåerna ska vara ca diameter/2 + 2 cm. Gör start och slut på lambåerna “vassa” så blir det lättare att suturera i slutet.
         
   2. Burgess, används sällan, kan vara aktuell vid uttalad ischemi eller dålig hudstatus ventralt: 
      1. Markera runt benet i osteotominivån
      2. Markera mitt medialt och mitt lateralt på denna cirkel
      3. Mät med mätsticka “höjden” från markeringen till ventrala kanten
      4. Rita mitt medialt och lateralt lika långt som “höjden” i distal riktning
      5. Rita runt dorsalt längst distalt
6. Det finns blodkärl precis medialt om tibiakanten (v. saphena magna), och rakt dorsalt (a. och v. saphena parva). Gör snitt vinkelrätt rakt genom hud, subkutis och yttersta fascian, ligera de ytliga kärlen.
7. Det finns ytterligare tre nerv-/kärlsträngar. En precis ventralt om membrana interossea (a., v. tibialis anterior och n. fibularis profundus), en strax dorsalt därom (a. och v. fibularis) och en någon centimeter dorsalt om tibia (a., v., tibialis posterior och n. tibialis). Dessa ska identifieras, kärlen ligeras och nerverna friläggas och kapas.
8. Dissekera med finger mellan fibula och tibia, fånga muskulaturen ovan membrana interossea i “fingerkrok”, kapa med diatermi. I botten ska det finnas en nerv-/kärlsträng. Frilägg n. fibularis profundus och kapa denna så proximalt om möjligt med vass kniv eller diatermi. Ligera eller suturligera a. och v. tibialis anterior.
9. Skär lateralt ända in till fibula.
10. Skär medialt men inte alltför djupt så du träffar på nerv-/kärlsträng.
11. Använd Lambotte för att putta upp periost proximalt på tibia, den ska sågas av i nivå med den ursprungliga markeringen någon cm proximalt om hudkanten:
1. För en peang precis under tibia, dra tillbaka med kompress så det ligger en kompress under tibia som skyddar mjukdelar.
2. Såga av tibia någon cm proximalt om hudnivån, 45° snett ventralt, antingen med elektrisk såg (enklare) eller gigli-såg.
3. Slipa tibias kanter med fil så de blir avrundade.
12. Använd Lambotte för att putta upp periost proximalt på fibula
13. Använd såg (eller avbitare) för att kapa av fibula ca 2 cm proximalt om tibia
14. Vid behov kan man kapa av fibula igen ca 5 cm distalt om första kapningen för att ge plats och göra det lättare att fortsätta arbeta.
15. Det finns alltså två större nerv-/kärlsträngar ganska nära dorsalt om tibia, lokalisera dessa (a., v. tibialis posterior och n. tibialis, samt a och v. fibularis).
16. Frilägg n. tibialis, dra i den och kapa med vass kniv eller diatermi så långt proximalt som möjligt.
17. Ligera eller suturligera de större artärerna och venerna var för sig eller tillsammans artär och ven.
18. Kapa mm. soleus och gastroknemius enligt hudsnittet.
19. Lyft bort amputatet.
20. Kontrollera att det går att försluta såret utan att det blir drag i huden, att tibia täcks bra av muskulatur och att det blir bra form på stumpen. Man kan behöva kapa tibia högre upp, trimma muskulatur och/eller underminera hud.
21. Ev. kan man vika fram gastroknemius och fästa med osteosuturer eller periost ventralt, men det får inte bli någon bula ventralt.
22. Släpp eventuell blodtomhet.
23. Spola med koksalt, kontrollera och stoppa blödning
24. Suturera fascia mot fascia med enstaka suturer med 0:ans resorberbar tråd
25. Suturera subkutant med resorberbar 2-0.
26. Förslut huden med t.ex icke resorberbar 3-0-tråd liggande madrass eller agraffer. OBS! Jätteviktigt att huden inte sträcks, det ger stor risk för nekros. Öppna i så fall igen, trimma mjukdelar och/eller kapa av tibia.
27. Sätt förband enligt lokala rutiner. T.ex. Mepilex XT eller VAC Avance solo, strumpa, vadd, snurra strumpan och vik tillbaka. 
28. För att förhindra kontraktur i knät, gör t.ex. något av följande. Vid samtidig VAC-behandling, se till att VAC-slangen går ut genom förbandet direkt och inte orsakar tryckskador:
1. Cirkulärt gips.
2. Bred dorsal gipsskena som viks över stumpen och går även långt ventralt.
3. Icke-elastisk linda eller “örngott” och vacuumförband, t.ex. Össur Rigid Dressing.
29. Registrera i amputationsregistret, eller lägg kopia av operationsberättelsen till lokalt registeransvarig.
30. Fragmin ca 10 dagar om det inte finns kontraindikationer eller det blöder mycket.
31. Gips/vacuumförband i 5-7 dagar. Vid vacuumförband ska stumpen luftas minst 2 gånger/dag.
32. Sårkontroll efter 1 vecka (2 veckor vid Avance solo), eller tidigare vid behov.
33. Sutur-/agrafftagning efter ca 3 veckor.

ICD-10

• E10.5: Diabetes mellitus typ 1 - med perifera cirkulationsrubbningar
• E10.5A: Diabetes mellitus typ 1 med perifer angiopati (utan gangrän)
• E10.5B: Diabetes mellitus typ 1 med perifer angiopati med gangrän
• E10.5W: Diabetes mellitus typ 1 med annan perifer kärlkomplikation
• E10.5X: Diabetes mellitus typ 1 med perifer kärlkomplikation UNS
• E11.5: Diabetes mellitus typ 2 - med perifera cirkulationsrubbningar
• E11.5A: Diabetes mellitus typ 2 med perifer angiopati (utan gangrän)
• E11.5B: Diabetes mellitus typ 2 med perifer angiopati med gangrän
• E11.5W: Diabetes mellitus typ 2 med annan perifer kärlkomplikation
• E11.5X: Diabetes mellitus typ 2 med perifer kärlkomplikation UNS
• I70.2: Ateroskleros i extremitetsartärer
• I70.2A: Perifer ateroskleros med gangrän
• I70.2C: Perifer ateroskleros med bensår
• I70.2D: Perifer ateroskleros med vilosmärtor utan sår
• I70.2E: Perifer ateroskleros utan symtom
• I70.2X: Ateroskleros i extremitetsartärer, ospecificerat

Åtgärdskoder

• NGQ19: Transtibial amputation