orto.nu

Operation: Kort gamma-spik (180 mm)

Indikationer

• Pertrokantär femurfraktur

Förberedelser

• Läs manualen.
• Ryggläge med sträckbord, vid komminut fraktur eller varusfelställning eventuellt i sidoläge.
• Antibiotikaprofylax: 3 doser kloxacillin 2 g i.v. Första dosen 0,5 timme innan operationsstart, därefter 2 resp. 6 timmar efter första dosen.
• Biplansgenomlysning.
• Partikeltäta operationskläder (ortopedkläder) och röntgenskydd.

Utförande

1. Reponera under genomlysning innan tvättning - typiskt genom sträck och neutral eller inåtrotation, samt adduktion för att komma åt att sätta in spiken.
2. Steriltvätta.
3. Bestäm snittplacering i genomlysning:
   1. Rita ut horisontell linje motsvarande centralt på femur.
   2. Rita ut vinkelrät vertikal linje vid trokanter majors proximala kant.
4. Gör ett horisontellt snitt ca 2 cm proximalt om skärningspunkten, mer vid obesitas, ca 2-3 cm långt.
5. Gå in till fascia lata, dela denna längsgående. Känn efter med ett finger så du hittar toppen av trokanter major.
6. Guidewire alternativ 1:
   1. Borra med guidewire 3,2 mm, sikta på toppen på frontalvyn, och centralt i femur i sidovyn.
7. Guidewire alternativ 2:
   1. Använd den kurverade prylen för att penetrera kortex, sikta på toppen på frontalvyn, och 1/3 av avståndet från anteriora kanten mot posteriort i sidovyn (motsvarar centralt i femur).
   2. För in guidewire 3,2 mm alternativt guidewire med boll i toppen.
      
      AWL med guidewire
      
      
8. Kontrollera i genomlysning att guidewirern ligger inne i benet, även distalt.
9. Om märgkanalen är trång (ovanligt) så kan man behöva reama upp till 13 mm, ska i så fall reama förbi isthmus även vid kort spik.
10. Använd "reamer sleeve" för att skydda mjukdelarna, reama för hand med "One step conical reamer". Om man tryckt in prylen långt och benet har vid märgkanal är detta steg inte nödvändigt.
11. Välj gammaspik. I normalfallet 180 mm lång med 120° vinkel, hos unga ibland 125°, nästan aldrig 130°. 
12. Operationssköterskan sätter ihop gammaspiken och "Carbon Fiber Target Device", skruvas ihop med "Nail Holding Screw". Kontrollera att skruven är ordentligt iskruvad, annars blir det problem vid borrning för låsskruv.
13. För in gammaspiken för hand genom att rotera den fram och tillbaka. Om det är trögt så finns ett speciellt handtag man kan använda för att trycka på, men man ska inte slå på det.
    1. Sätt på glidskruvens guide och mät med plastmallen "One shot device" så att spiken kommer lagom långt in, glidskruven ska hamna lite distalt om kaputs centrum i frontalvy.
       
       Frontalbild, mall i genomlysning
       
       
    2. Vrid mallen ca 90°. Titta i sidovy. Vrid spiken och justera mallen så den passerar märgspikena hål för glidskruven och hamnar motsvarande centralt i kollum och kaput.
       
       Sidobild, mall i genomlysning, märgspikens glidskruvshål markerat med röd cirkel
       
       
14. Ta bort spikens guidevajer.
15. Markera var glidskruvens guide träffar huden, gör ett 2 cm stort snitt i huden och genom fascia, i samma riktning som glidskruven.
16. Putta in guiden med borrguiden ända till benet, det är viktigt att den kommer ända in.
17. Skruva fast "Target Sleeve Knob" så guiden låses fast.
18. Man kan förborra för glidskruvens guide genom kortex med 4,2 mm borr - det görs inte alltid.
19. Ta ut glidskruvens inre borrguide och ersätt med K-trådsguiden.
20. Borra med k-tråd, följ med genomlysning att tråden har rätt riktning både i frontal- och sidobild, i centrum av kaput på sidobild och strax distalt om centrum av kollum på frontalbild. Borra lagom långt in, änden ska sluta några mm från kaputs kortikala kant.
21. Mät med mätsticka ungefär hur lång glidskruven ska vara men vänta med att öppna förpackningen.
22. Ställ in borren på lite under glidskruvens ungefärliga längd uppmätt enligt ovan.
23. Borra med borr "lagom långt", det bör vara ca 0,5 cm till kaputs kortikala kant, justera borrens låsring vid behov.
24. Kontrollera att guiden ligger an lateralt mot benet, läs av på borren hur lång glidskruv det ska vara, avrunda uppåt. Om du t.ex. borrat 97 mm så välj 100 mm lång glidskruv.
25. Skruva in glidskruven, avsluta så handtaget är parallellt eller vinkelrätt mot femur, detta för att set-skruven sedan ska hamna rätt. Notera att man inte får skruva ut glidskruven när man väl börjat skruva in den.
    Ibland disloceras frakturen när man skruvar in glidskruven (kaput kan roteras), kontrollera och åtgärda vid behov, t.ex. genom att vrida tillbaka något. Kontrollera läget i genomlysning, det ska vara 0,5-1 cm till kaputs kortikala kant.
26. Sätt på set-skruven längst proximalt på gammaspiken.
    1. Vid insättning kan den haka fast på spikhållaren, tryck till hårt.
    2. Skruva åt den och skruva sedan upp den ¼ varv.
27. Känn med skruvmejsel att Carbon Fiber Target Device sitter ordentligt fast på skruven, den kan lossa något vid insättningen och man får då problem med distala låsskruven.
28. Ändra "Target Sleeve" för distal låsskruv, oftast används statisk placering, om man önskar komprimera frakturen så kan man välja dynamisk. För in guiden, markera var den träffar huden, gör ett snitt där.
29. För in låsskruvsguiden ända in till benet, tryck hårt så den går igenom fascian, lås fast genom att skruva på "Target Sleeve Knob", borra i genomlysning, tryck först mycket försiktigt mot första kortex så borret gör ett märke i kortex, sedan kan man trycka hårdare. Borra igenom båda kortex, borren ska inte träffa spiken.
30. Mät med mätsticka hur lång skruv som behövs, avrunda uppåt.
31. Skruva in låsskruven, kontrollera läget med genomlysning, den ska gå genom båda kortex.
32. Skruva loss den apikala låsskruven som håller gammaspikens handtag.
33. Vid ung patient: skruva i gammaspikens ändhylsa (end cap) på toppen av spiken för att förhindra beninväxt.
34. Ta bort distala låsskruvguiden och "Target sleeve".
35. Ta bort gammaspikens handtag.
36. Lagra peroperativa bilder om det inte är gjort.
    
    
    
37. Skölj ur såret, använd ev. LIA eller lokalbedövning.
38. Suturera fascia lata åtminstone i det större såret med resorberbar 1.
39. Suturera subkutant med resorbar 2-0.
40. Förslut såret med agraffer eller suturer.
41. Skriv operationsberättelse, röntgenremiss och registrera åtgärden i frakturregistret. Postoperativa ordinationer:
    • Postoperativ röntgenkontroll.
    • I normalfallet full belastning, men vid komminut fraktur utan benkontakt: delvis belastning 6-8 veckor, full belastning efter att överbryggande kallus konstaterats på röntgen.
    • Trombosprofylax 4 veckor.
    • Sutur-/agrafftagning 2-3 veckor postop.

ICD-10

• S72.1: Pertrokantär fraktur
• S72.10: Pertrokantär fraktur-sluten
• S72.11: Pertrokantär fraktur-öppen

Åtgärdskoder (KVÅ)

• NFJ09: Sluten reposition av femurfraktur
• NFJ19: Öppen reposition av femurfraktur
• NFJ59: Osteosyntes av femurfraktur med märgspik

Länkar

• Peroperativ antibiotikabehandling SÄS (giltig till 2019-07-10)
• Gamma3 Hip Fracture Nailing System från Stryker (från 2016)