orto.nu

Operation: DVR-platta

Definitioner

DVR = Distal Volar Radius plate

Watershed line: upphöjning distalt, volart på radius där ledkapseln fäster. Volar platta ska inte sättas distalt om denna, den kommer i så fall att störa flexorsenor, det är också sämre blodförsörjning distalt vilket kan leda till avaskulär nekros.

Indikationer

• Distala radiusfrakturer

Kontraindikationer

• Lokal infektion

Förberedelser

• Läs manualen.
• Ryggläge.
• Antibiotikaprofylax: 1 dos 2 g kloxacillin 30 minuter innan operationsstart.
• Genomlysning med C-båge.
• Manschett för blodtomt fält.
• Partikeltäta operationskläder (ortopedkläder) och röntgenskydd.

Utförande

1. Sätt blodtomt fält (i max 2 timmar), antingen 250 mm Hg eller systoliskt blodtryck + 70-100 mm Hg (max 300 mm Hg).
2. Lokalisera FCR (flexor carpi radialis) volart om handleden, radialt om palmaris longus, proximalt om tuberkulum skafoideum. Senan går ofta att känna med fingrarna.
3. Gör ett längsgående, rakt snitt över FCR, från strax proximalt om handled och ca 8 cm långt.
4. Gå vasst ner till senan, var uppmärksam på n. medianus (ligger djupare och mer ulnart).
5. Skär längsgående igenom senskidan.
6. Sätt självhållande hake som för FCR ulnart. N. medianus finns där, a. och v. radialis finns radialt.
7. Skär längsgående igenom botten på senskidan.
8. Preparera trubbigt med finger ner till m. pronator quadratus.
9. Lokalisera radius radiala kant, exempelvis med pincett eller rasp
10. Lossa m. pronator quadratus: skär med kniv längsgående ca 5 mm ulnart om radius radiala kant så det går att suturera tillbaka muskeln, och tvärgående distalt längs med watershed line. Använd rasp för att lossa muskeln från radius. Man ska kunna se hela radius bredd, använd gärna självhållande hake för att se bättre.
11. Lokalisera frakturen.
12. Vid behov kan man reponera frakturen med kapandji-teknik:
    1. För in stift (1,6 eller 2 mm) genom huden, först rakt radialt, ungefär i nivå med frakturspalten. Om man är orolig att punktera a. radialis så kan man hålla med tumme och pekfinger volart resp. dorsalt om os radius när man för in stiftet.
    2. Försök att hitta frakturspalten, man kan "picka" med spetsen mot benet och leta efter ett hak.
    3. Tryck för hand eller borra med oscillerande teknik in stiftet i frakturspalten.
    4. Använd stiftet som hävstång och reponera frakturen. Borra med oscillerande teknik, eller slå in stiftet så det sitter fast.
    5. För in ett eller två stift dorsalt på motsvarande sätt, reponera även dorsalt. Om detta riskerar att volarförskjuta fragmentet kan man först sätta fast den volara plattan proximalt på radius och på så sätt få mothåll. Sätt fast på samma sätt som ovan.
13. Vid behov kan man sätta ytterligare k-trådar för att fixera reponeringen.
14. Radius lunatumfacett är extra viktig att få i bra läge, volar line of Lewis (förlängd linje vid radius volara kant) ska på sidobild passera lunatum.
15. Välj plattstorlek, ofta 7-hålsplatta med 3 skruvar proximalt. Vid stort skelett eller mer komplicerad fraktur kan man behöva större platta.
16. Lägg plattan på plats. Den ska sitta rakt över radius med distala kanten proximalt om watershed line. Man kan sätta ett eller flera stift för att hålla det på plats.
17. Borra med 2,5 mm borr mitt i det avlånga hålet i plattans proximala del, mät skruvlängd (ofta 12 mm) och skruva fast.
18. Sätt ett stift i det proximala/ulnara stifthålet i distala delen av plattan, stiftet ska gå nära ledspringan men inte penetrera leden.
19. Justera tills plattans läge är bra både på sidobild och frontalbild.
20. Sätt de proximala peggarna:
    1. Borra genom guiden genom antingen volara eller båda kortex.
    2. Mät med mätsticka, när man använder guide så används mätstickans baksida. Peggen ska gå mot, eller genom, dorsala kortex men inte sticka ut. Hos en vuxen man typiskt 22 mm i de två ulnara hålen, 24 mm i det som pekar mot listers tuberkel och 20 mm i det mest radiala hålet.
    3. Skruva ut guiden, notera peggens riktning.
    4. Skruva in peggen i samma riktning som du borrat.
    5. Man brukar använda alla pegghål, om det inte gjorts så skruva bort guiden där det inte satts någon pegg.
21. Sätt in de distala peggarna:
    1. Borra genom guiden genom första kortex.
    2. Sätt 18 mm långa peggar.
    3. Man brukar använda alla pegghål, om det inte gjorts så skruva bort guiden där det inte satts någon pegg.
22. Sätt kortikala skruvar i den proximala delen av plattan:
    1. Borra genom båda kortex
    2. Skruvarna ska gå precis igenom båda kortex, om de sticker ut mer än någon mm så kan de irritera extensorsenor.
    3. Kontrollera även längd av den preliminära skruven i det avlånga hålet och byt vid behov (ofta låg inte plattan mot benet vid den ursprungliga längdmätningen).
23. Kontrollera läget igen, spara undan röntgenbilder. Sidobild med 20-30° vinkel för att se genom leden, vid frontalbild bör armen ligga plant mot bordet.
    
    Välplacerad DVR-platta. Sidobilden är inte rak.
    
    
24. Spola ur såret med koksaltlösning
25. Suturera m. pronator quadratus över plattan med resorberbar 3-0-tråd
26. Suturera subkutant med resorberbar 3-0-tråd
27. Suturera huden med icke resorberbar 4-0 eller 5-0, eller med resorberbar intrakutan biosyn.
28. Sätt på Mepilex XT eller motsvarande över såret.
29. Sätt strumpa, vadd och dorsal gipsskena.
30. Skriv operationsberättelse, röntgenremiss och registrera åtgärden i frakturregistret. Postoperativa ordinationer:
    • Postoperativ röntgenkontroll innan hemgång.
    • I normalfallet gips i 2 veckor, upp till 4 veckor vid avlöst ulnastyloid, komminut fraktur där man inte fixerat alla fragment, äldre patient och/eller diabetes.
    • Suturtagning ca 2 veckor postop (kan då alltså behöva gipsas om).
    • Arbetsterapi efter avgipsning, normalt träning med belastning först 6 veckor efter operation.

ICD-10

• S52.5: Fraktur på nedre delen av radius
• S52.50: Fraktur på nedre delen av radius, sluten
• S52.51: Fraktur på nedre delen av radius, öppen
• S52.6: Fraktur på nedre delen av både ulna och radius
• S52.60: Fraktur på nedre delen av både ulna och radius, sluten
• S52.61: Fraktur på nedre delen av både ulna och radius, öppen

Åtgärdskoder (KVÅ)

• NDJ19: Öppen reposition av fraktur i handled eller hand
• NDJ69: Osteosyntes av fraktur i handled eller hand med platta och skruvar
• TND32: Modellerbar skena-Handled och hand

Referenser

1. DVR Anatomic Volar Plating System av Biomet (besökt 2020-07-04)