orto.nu

Behandling: Smärtlindring

Se separat sida för smärtlindring av barn.

Skilj på nociceptiv och neuropatisk smärta, de behandlas på olika sätt! Det finns även nociplastisk smärta som orsakas av dysfunktionell smärtreglering, t.ex. fibromyalgi.

Innehåll

• Sammanfattning
  • Nociceptiv smärta
  • Neurogen smärta
  • Sensitisering
  • Annan långvarig smärta
• Akut smärta
• Långvarig smärta
  • Amputationssmärta
  • LPOS
  • CRPS
• Läkemedel
• Länkar

Sammanfattning

Nociceptiv smärta

1. Paracetamol 500 mg 2x4, eller 2x3 till äldre (> ca 70 års ålder)
   
   
2. NSAID (ibuprofen 400 mg 1x3 alt COX-2-hämmare).
   Särskilt bra vid inflammation och skelettsmärta.
   Ej lämplig vid njurinsufficiens, magsår, äldre, barn, gravida, vid blödningsrisk eller vid fraktur
   
   
3. Opioid. Börja exempelvis med OxyContin^® 5-10 mg 1x2 eller Dolcontin^® 10-20 mg 1x2, lägre doser vid ålder > 75 år. I tillägg 5 mg OxyNorm^®/10 mg morfin vid behov. Titreras upp till max motsvarande ca 60 mg oxikodon, max 40 mg vid längre behandling, annars risk för biverkningar. *Bör ej användas vid långvarig smärta pga tillvänjning.
   
   
4. Amitriptylin=Saroten^® (samma dos som vid neurogen smärta nedan).
   Ej lämplig vid tidigare hjärtinfarkt, -insufficiens eller -arytmier, suicidalitet, försiktighet till äldre.
   
   
5. Abstral^® (fentanyl) sublingual tablett 100 µg. Har snabb effekt, inom ca 15 minuter. Kan användas som alternativ till morfininjektion.

Ovanstående kan kombineras. Sätt ut om ingen effekt.

Neurogen smärta

1. Duloxetin (Cymbalta^®) 30 mg efter frukost i 1-2 veckor, sedan 60 mg efter frukost.
   Särskilt bra vid samtidig depression.
   Tar upp till 14 dagar innan man får smärtlindrande effekt.
   OBS! Risk för serotonergt syndrom vid kombination med exempelvis Saroten^® i högre doser.
   
   
2. Saroten^® (amitriptylin) 10 mg t.n., öka en tablett var 4 dag till max 75 mg, max 50 mg till äldre. Vid behov kan man öka snabbare, t.ex. 25 mg direkt, öka till 50 mg efter 1 vecka. Muntorrhet begränsar dos.
   Särskilt bra vid sömnbesvär.
   Tar upp till 14 dagar innan man får smärtlindrande effekt.
   Ej vid hjärtinfarkt, -insufficiens eller -arytmier.
   OBS! Risk för serotonergt syndrom vid kombination med exempelvis duloxetin i högre doser.
   
   
3. Gabapentin 300 mg, upptrappningsförslag:
   Dag 1:   0+0+1
   Dag 2:   1+0+1
   Dag 3-7: 1+1+1
   Dag 8:   1+1+2
   Dag 9:   2+1+2
   Dag 10-: 2+2+2
   Det är möjligt att titrera upp ännu snabbare, och till max 3600 mg/dygn (4+4+4). Trötthet begränsar dos.
   Fungerar bra vid allodyni, stickande och brännande smärta.
   Ej till äldre.
   
   
4. Pregabalin (Lyrica^®) 25 mg tn, öka varannan dag till max 300 mg x2.
   Särskilt bra vid samtidig ångest. Fungerar bra vid allodyni.
   Beroendeframkallande.
   Bör ej kombineras med gabapentin.
   
   
5. Vid otillräcklig effekt kan man lägga till oxikodon, i andra hand Palexia^®.

Välj en av ovanstående eller kombinera med omdöme, t.ex. Saroten^® och gabapentin går bra att kombinera. Sätt ut eller byt om ingen effekt.

Sensitisering

Kan uppstå vid långvarig smärta, t.ex. ibland vid nackskada, lumbago, lateral epikondylit m.m. Kan ge både kraftigare och mer utbredd smärta än vad som motsvaras av ursprungsskadan, ibland rent handikappande besvär. Svarar dåligt på rutinmässig smärtlindring, det viktigaste är att förklara att smärtsystemet överreagerar och att det är ett besvärligt men ofarligt tillstånd. Fysioterapi och behandling med Saroten^® (amitriptylin) kan provas.

Annan långvarig smärta

1. Fysisk aktivitet.
2. Saroten^® (samma dos som vid neurogen smärta).
3. Vid fibromyalgi: pregabalin eller Cymbalta^®.
4. Undvik opioider.

Akut smärta

Det är viktigt att behandla den akuta smärtan aggressivt för att undvika omvandling till kronisk smärta. Kombinera gärna sjukgymnastik, lokal/regional anestetika, paracetamol, opioider, muskelrelaxerande och information till patienten.

Procedursmärta

Vid t.ex. reponering av luxationer eller frakturer så vill man ofta ha smärtlindring i kombination med avslappnade muskler.

En vanlig behandling kan vara midazolam i.v. 1 mg + morfin i.v. 5 mg.

Ett alternativ kan vara Penthrox^® inhalation 1 dos (6-10 inandningar), särskilt bra om svårstucken eller spruträdd. Bör inte användas till gravida kvinnor, vid medvetslöshet, njursvikt eller malign hypertoni.

Långvarig smärta

Vid långvarig smärta är det viktigt med multimodal behandling: läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, kurator, psykolog, arbetsterapeut.

• Fysisk aktivitet är förstahandsval! Gärna i samarbete med sjukgymnast.
• KBT och smärthanteringskurs.
• Akupunktur, massage och neuromodulationstekniker som TENS kan vara värdefulla.
• Läkemedel, systemiska eller lokala, mot smärta men även mot sömnproblem, ångest och depressioner.
• Kom överens om målet – inte fullständig smärtlindring men ökad funktion och ökad livskvalitet. Vid utebliven förbättring: sätt ut behandlingen.

Amputationssmärta

Fantomsmärta

Fantomsmärta, alltså smärta som förläggs i den bortopererade kropssdelen är vanliga och kan vara besvärliga. Behandlas via rehabiliteringsklinik eller smärtteam. Behandling:

• Fantomträning - skapa en inre bild och rör på den amputerade kroppsdelen. Spegelterapi kan vara ett bra hjälpmedel - med hjälp av speglar så ser det ut som den friska extremiteten sitter där man amputerat.
• Massera stumpen.
• Kompressionsbehandla stumpen.
• Värme- eller kylbehandla stumpen.
• Akupunktur via sjukgymnast.

Stumpsmärta

• TENS via sjukgymnast.

Perifer neuropatisk smärta

• Saroten^®, gabapentin eller motsvarande. Undvik morfinpreparat.

LPOS = Långvarig PostOperativ Smärta

Se LPOS.

CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

Se CRPS.

Läkemedel

Sätt helst in ett läkemedel i taget och utvärdera effekten. Gärna flera preparat i små doser. Bra med kommunicerad plan.

Systemiska smärtdämpande läkemedel

• Paracetamol
  • p.o., i.v., rektalt, normaldos 500 mg 1-2 st x 1-4, max 4 g/dygn, mindre vid hög ålder.
  • Levertoxiskt vid hög dos.
  • Mot nociceptiv muskuloskeletal smärta.
  • Inte så stark smärtlindrande effekt men få biverkningar, används ofta som smärtlindringsbas, fungerar ofta bättre hos äldre än hos yngre.
  • Ökad effekt vid kombination med NSAID.
  • Har lätt rogivande effekt, kan användas som sömnmedel.
    
    
• NSAID, ASA
  • p.o., i.v.
  • Mot nociceptiv muskuloskeletal smärta, även inflammationsdämpande.
  • Extra bra vid inflammation, gall- och njurstenar, RA, menssmärtor.
  • Risk för ulcus, kan utlösa astmaanfall, risk för hjärtskador särskilt vid selektiva COX-2-hämmare.
  • Ej vid njurinsufficiens, magsår, äldre, barn, gravida, vid blödningsrisk eller vid fraktur (försämrar eventuellt frakturläkning).
    
    
• Opioider (morfin, oxikodon, Palexia^®, Tapentadol^®, Temgesic^®, metadon m.fl.) Kombineras alltid med laxermedel
  • p.o., i.v., s.c., plåster, sublingual tablett. Normaldos motsvarande ca 5 mg oxikodon, maxdos ofta 60 mg vid kort tids behandling, 40 mg vid längre behandling.
  • Oxikodon och morfin har samma styrka i.v. men 10 mg oxikodon p.o. motsvarar 20 mg morfin p.o.
  • Starkt smärtstillande.
  • Mot nociceptiv smärta.
  • Endast för kortvarigt bruk eller vid cancer.
  • Risk för hyperalgesi, förstoppning, beroende, tolerans, abstinens, klåda, illamående, andingsdepression.
  • Vid opioidberoende så går det att avgifta på 3 veckor men görs gärna långsammare. Minska långsammast i slutet. Gå aldrig tillbaka till högre dos, pausa i så fall på aktuell dos.
  • Stor risk för utveckling av beroende hos:
    • Tonåringar och unga vuxna.
    • Beroendesjukdom
    • Ej optimalt behandlad psykiatriskt eller neuropsykiatriskt tillstånd
      
      
• Plåster (morfinpreparat)
  • Buprenorfin (Norspan^®) kan användas, lämplig dos 5-20 μg/timme, plåstret byts en gång/vecka, full effekt efter 3 dygn.
  • Undvik Fentanylplåster (Matrifen^®), har många interaktioner och missbrukspotential.
    
    
• TCA (amitriptylin (Saroten^®), nortriptylin)
  • Mot neurogen, psykologisk eller nociceptiv muskuloskeletal smärta, även mot sömnstörning och depression.
  • Öka dos långsamt från 10 mg till max 75 mg.
  • Tar lång tid innan man får effekt, upp till 2 veckor.
  • Många, men övergående, biverkningar, som muntorrhet, nedsatt libido/potens, ataxi, AV-block m.m.
  • Ej vid tidigare hjärtinfarkt, -insufficiens eller -arytmier, suicidalitet, minskad dos (max 50 mg) till äldre.
    
    
• Antiepileptika (gabapentin, pregabalin (Lyrica^®), karbamazepin)
  • Ger snabbare effektän Saroten^® (ovan), men har högre NNT
  • Mot neurogen smärta, i visssa fall även mot ångest.
  • Sätts in och ut långsamt enligt schema.
  • Biverkningar oftast övergående: yrsel, trötthet, illamående.
  • Ej till äldre.

Lokal/regional anestesi

• Lokalanestesi
  • T.ex. xylocain.
    
    
• Regionalanestesi (mest vid kortvarig smärta)
  • Ytanestesi, t.ex. EMLA.
  • Perifer nervblockad, t.ex. fingerbasblockad, armblockad.
  • Epidural anestesi = EDA.
  • Spinal anestesi.

Referenser

1. Behandlingsrekommendation - Läkemedelsverket (Information från Läkemedelsverket, nr 3:2017)