orto.nu

Operation: Amputation transfemoralt

Indikationer

• Ischemi med svår smärta
• Svårläkta, infekterade sår
• Snabbt progredierande infektion
• Stor traumatisk skada

Kontraindikationer

• Lämpligare med mer distal amputationsnivå.
• Ej bedömd av kärlkirurg är relativ kontraindikation. Kärlkirurgisk intervention kan göra att man inte behöver amputera, alternativt förbättra läkning efter amputation.

Förberedelser

• Läs gärna riktlinjer från SwedeAmp.
• Inspektera benet och prata med patienten personligen för att bilda dig en uppfattning om lämplig amputationsnivå och säkerställ att patienten accepterar amputationen.
• Engångs antibiotikaprofylax kloxacillin 2g i.v. (klindamycin 600 mg i.v. vid penicillinallergi) 30 minuter innan operationsstart.

Utförande

1. Man är inte överens om blodtomt fält bör användas eller ej. Det kan minska risken för infektion, men bör eventuellt inte användas vid ateroskleros.
   Om man vill använda blodtomt fält så är det enklast med steril manschett då det är ont om plats. Max 350 mm Hg, ofta lagom med 260 mm Hg.
2. Ordinera gärna tranexamsyra 10 mg/kg för att minska blödning. Särskilt då stora kärl är kroniskt trombotiserade så kan det blöda diffust från en mängd små kollateralkärl och tranexamsyra kan då underlätta. Notera kontraindikationer, t.ex. akut trombossjukdom. 
3. Rita upp tänkt incision. Det finns flera varianter men vanligast med “fiskmun” med ventral och dorsal lambå där den ventrala är längst. I normalfallet:
1. Markera distala lambåns distala kant i nivå med patellas distala pol.
2. Mät lårets diameter från sidan, ca 10 cm proximalt om markeringen. Ta diametern, dela på två och lägg till ca 5 cm. 
3. Markera mitt medialt och mitt lateralt med antal centimeter enligt uträkningen ovan proximalt om distala markeringen, där kommer osteotomin att göras och i denna nivå börjar incisionen. Det brukar vara cirka 10 cm proximalt om knäets rotationscentrum.
4. Markera ventrala lambån, ungefär halvcirkelformat men med vassa vinklar lateralt och medialt.
5. Markera dorsala lambån på liknande sätt, längden ska vara ca 2 cm kortare än ventrala lambån.
6. Observera att det är viktigt med vassa vinklar mellan lambåerna!
4. Ett alternativ kan vara sagittala lambåer där mediala är betydligt längre än laterala.
5. Skär vasst genom hud och subkutis cirkumferent, blodstilla. Försiktigt medialt/dorsalt, v. saphena magna går subkutant där, bör ligeras.
6. Fortsätt till exempel från rakt ventralt i lateral riktning, skär vasst genom hud, quadricepssena resp. muskulatur direkt ända till benet.
7. Dorsalt om femur finns en tjock sträng med a. och v. poplitea och nn. peroneus och tibialis (delas från n ischiadicus ungefär i denna nivå). Dissekera trubbigt med fingrar för att lokalisera denna. Sätt peanger proximalt och distalt och klipp eller skär av.
8. Skär sedan av muskulatur medialt och dorsalt. Femur bör nu vara fripreparerad.
9. Använd Lambotte för att skrapa av periost från femur. 
10. Håll undan mjukdelar med osteotomihake, kompress eller annat och såga av femur vinkelrätt mot längsriktningen.
11. Slipa av kanterna på femur med en fil.
12. Lyft bort amputatet.
13. Fortsätt med a. och v. poplitea och nn. peroneus och tibialis, lägg lite tid på att fripreparera dessa. Separera kärl och nerver.  Suturligera kärlen tillsammans: sätt sutur genom kärlet/kärlen och knyt först en halvknut åt ena hållet, sedan åt andra och knyt på vanligt sätt.
14. Fripreparera också nn. peroneus och tibialis så långt proximalt som möjligt. Dra i nerven och kapa med diatermi (alternativt vass kniv) så långt proximalt som möjligt och låt nerven retrahera in i muskelmassan. Låt inte nervänden retas genom att ligga i hematom, mot en vass kant eller liknande.
15. Kontrollera att det går bra att försluta såret. Det är mycket viktigt att det inte blir spänning i huden. Vid behov så förkorta femur, skär bort muskulatur, subkutan fettväv eller hud.
16. Spola av och kontrollera blödning, diatermera, ligera eller suturligera vid behov.
17. Borra några unikortikala hål lateralt i distala femur.
18. Lägg adduktormuskulatur över femurstumpen till laterala sidan och osteosuturera fast mot femur. Detta är mycket viktig för att få balans! Ev. med Krakow-sutur. Det är viktigt att femur hamnar mitt i komplexet och inte i valgus.
19. Suturera fast hamstring och annan muskulatur mot femur eller adduktorkomplexet.
20. Suturera fascior med resorberbar 0-tråd.
21. Suturera subkutant med resorberbar 2-0-tråd.
22. Förslut huden med t.ex icke resorberbar 3-0-tråd liggande madrass eller agraffer. OBS! Jätteviktigt att huden inte sträcks, det ger stor risk för nekros. Öppna i så fall igen, trimma mjukdelar och/eller kapa av femur.
23. Kontrollera cirkulation med kapillär återfyllnad.
24. Sätt förband enligt lokala rutiner. T.ex. aquacel, Mepilex border, strumpa, vadd och elastisk linda, eller VAC Avance solo, vadd och elastisk linda. Vid VAC-behandling - se till att slangen inte orsakar tryck mot huden!
25. Registrera i amputationsregistret, eller lägg kopia av operationsberättelsen till lokalt registeransvarig.
26. Fragmin ca 10 dagar om det inte finns kontraindikationer eller det blöder mycket.
27. Sårkontroll efter 1 vecka (2 veckor vid Avance solo), eller tidigare vid behov.
28. Suturtagning efter ca 3 veckor.

ICD-10

• E10.5: Diabetes mellitus typ 1 - med perifera cirkulationsrubbningar
• E10.5A: Diabetes mellitus typ 1 med perifer angiopati (utan gangrän)
• E10.5B: Diabetes mellitus typ 1 med perifer angiopati med gangrän
• E10.5W: Diabetes mellitus typ 1 med annan perifer kärlkomplikation
• E10.5X: Diabetes mellitus typ 1 med perifer kärlkomplikation UNS
• E11.5: Diabetes mellitus typ 2 - med perifera cirkulationsrubbningar
• E11.5A: Diabetes mellitus typ 2 med perifer angiopati (utan gangrän)
• E11.5B: Diabetes mellitus typ 2 med perifer angiopati med gangrän
• E11.5W: Diabetes mellitus typ 2 med annan perifer kärlkomplikation
• E11.5X: Diabetes mellitus typ 2 med perifer kärlkomplikation UNS
• I70.2: Ateroskleros i extremitetsartärer
• I70.2A: Perifer ateroskleros med gangrän
• I70.2C: Perifer ateroskleros med bensår
• I70.2D: Perifer ateroskleros med vilosmärtor utan sår
• I70.2E: Perifer ateroskleros utan symtom
• I70.2X: Ateroskleros i extremitetsartärer, ospecificerat

Åtgärdskoder

• NFQ19: Transfemoral amputation