orto.nu

Skada: Misstänkt protesinfektion knä

Innehåll

• Definitioner
• Septisk patient
• Nyopererad patient
• Kronisk infektion
• Postoperativ handläggning
• ICD
• Referenser

Definitioner

En definition av protesinfektion: [1]

• Två odlingar från leden med samma agens
  eller
• Fistelgång in till leden
  eller
• Minst 3 av:
  • Förhöjt CRP (> 100 vid akut infektion, > 10 vid kronisk infektion) och SR (> 30 vid kronisk infektion)
  • Förhöjt led-LPK (> 10 vid akut infektion, > 3 vid kronisk infektion) eller 2+ vita blodkroppar på urinsticka från ledvätska
  • Förhöjda neutrofiler i ledvätska (> 90 % vid akut infektion, > 80 % vid kronisk infektion)
  • Positivt PAD för infektion från periprotetisk vävnad
  • Enstaka positiv odling från leden

Vid septisk patient

• Ge vätska (Ringer-acetat)
• Ta odlingar från blod, urin och NPH
• Sätt in antibiotika enligt lokala riktlinjer, t.ex.:
  
  • BensylPC (3 g x 3) + Nebcina (4,5 mg/kg som första dos)
    eller
  • Pip/Taz (4 g x 3-4) + Nebcina (7 mg/kg som första dos)
• Inläggning med täta kontroller
• Punktion med provtagning, odling och PCR när patienten stabiliserats

Vid nyopererad patient

Det är svårt att skilja normal postoperativ reaktion mot protesinfektion, men viktigt då tidig reoperation ger bättre resultat vid infektion.

Det är normalt med smärta, feber och CRP upp till 500 efter operation. CRP bör nå sitt maximum ca 3 dagar efter operation, därefter minska linjärt och normaliseras efter ca 3 veckor. Vid "dubbelpuckel", alltså åter ökning av CRP efter att nedgång är risken för infektion ca 50 %.

Såret kan vätska, men bör sluta vätska senast ca 10 dagar efter operation.

Handläggning

• Kontrollera vitalparametrar och infektionsprover.
• Om det finns något att odla från, exempelvis vätska från såret eller fistelgång, så ta odling.
• Vid ytlig infektion:
  • Punktera ej knät genom att sticka genom infekterat område!
  • Lägg gärna in och ta nya labbprover följande dag
• Vid ej ytlig infektion: punktera knät, kan även göras på akuten:
  • Steriltvätta extra noggrannt, duka upp, punktera och ta cellräking inkl. diff och odling
  • Ta bort uppdukningen
  • Steriltvätta extra noggrannt igen, duka upp igen, punktera igen och ta odling nummer 2
• Inläggning eller polikliniskt beroende på patient, avstånd till sjukhus m.m.
• Nya infektionsprover och klinisk kontroll åtminstone varannan dag
• Vid infektion enligt definitionen ovan:
  • Om < 4 veckor efter primäroperation: diskutera med bakjour eller protesoperatör, anmäl troligen för DAIR (Debridement, Antibiotics, Irrigation and Retention)
  • Annars: diskutera med bakjour eller protesoperatör, anmäl troligen för en- eller tvåseansrevision

Vid kronisk infektion

Symtom

• Smärta, besvär från knät, blev aldrig bra efter protesoperationen
• Proteslossning
• CRP > 10, SR > 30

Handläggning

Kan oftast handläggas polikliniskt.

• Punktera knät, kan även göras på akuten:
  • Steriltvätta extra noggrannt, duka upp, punktera och ta cellräkning inkl. diff och odling
  • Ta bort uppdukningen
  • Steriltvätta extra noggrannt igen, duka upp igen, punktera igen och ta ny odling

Vidare handläggning efter prov- och odlingssvar i samråd med bakjour eller protesoperatör.

Postoperativ handläggning

• Efter DAIR: oftast 7-14 dagars intravenös antibiotikabehandling, därefter peroral biofilmsaktiv antibiotikabehandling i 10 veckor [2]
• Efter enseansrevision: oftast 7-14 dagars intravenös antibiotikabehandling, därefter peroral biofilmsaktiv antibiotikabehandling i 4 veckor [2]
• Vid tvåstegsseans: explantation och ofta insättning av spacer följt av 2-3 veckors intravenös antibiotikabehandling, därefter ny protesförsörjning och peroral biofilmsaktiv antibiotikabehandling med total behandlingstid 10 veckor. [2]
• Vid tvåstegsseans med svårbehandlad mikroorganism: explantation och ofta insättning av spacer följt av 6 veckors intravenös eller peroral antibiotikabehandling, därefter 2 veckors antibiotikafritt intervall, sedan ny protesförsörjning med preoperativ vävnadsodling. [2]
• Antibiotikabehandling: intravenöst ofta kloxacillin 2 g x 4, daptomycin 10 mg/kg x 1 eller vancomycin 1 g x 3, peroralt ofta rifampicin 600-900 mg/dag i kombination med antingen levofloxacin 500 mg x 2 eller ciprofloxacin 750 mg x 2. Möjligt alternativ kan vara dalbavancin (1000-)1500 mg x 1 dag 1, andra dosen efter 8-14 dagar, från dag 28 så 1000 mg varannan vecka.

ICD-10

• T84.5G: Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i knäled/underben

Referenser

1. PARVIZI, Javad; GEHRKE, Thorsten; CHEN, A. F. Proceedings of the international consensus on periprosthetic joint infection. The bone & joint journal, 2013, 95.11: 1450-1452.
2. Led- och skelettinfektioner – Vårdprogram från SILF (besökt 2020-01-19)
3. Handläggning av infektioner vid ortopediska implantat en utmaning för vården, Läkartidningen. 2019;116:FR6C (besökt 2020-01-19)