orto.nu

Operation: 1/3 rörplatta, syndesmosskruv och medial fixation vid uni- eller bimalleolär fotledsfraktur

Definitioner

1/3 rörplatta: avlång platta, tvärgående krökt 120° (ett tredjedels rör) med skruvhål, finns i olika längder.

Indikationer

• Fotledsfraktur, Weber B.

Kontraindikationer

• Svullen med ej rynkbar hud vid fotled, detta gör det omöjligt att försluta såret efteråt.
• Pågående lokal infektion.
• Dålig mjukdelsstatus.
• Vid bakre fragment som involverar > 1/4 av ledytan krävs fixation även av detta fragment [2], sådan fixation ingår inte i denna beskrivning.

Förberedelser

• Läs exempelvis Malleolfrakturer på AO Surgery.
• Planera ingreppet. Man önskar sätta en eller två kompressionsskruvar vinkelrätt mot frakturen, sedan en 1/3-rörplatta lateralt eller dorsolateralt och vid behov en syndesmosskruv genom plattan. Man måste se till att kompressionsskruvarna inte stör placeringen av plattan, och planera för var syndesmosskruven ska sättas om den behövs.
  Särskilt vid osteoporos kan det vara svårt att få bra grepp med kompressionsskruv. Välj då gärna dorsal buttress-platta. Gör då hudincisionen något mer dorsal och distal än vid lateral platta. Vid dorsal platta räcker det med en skruv distalt, den näst mest distala kan ofta vinklas så den fungerar som kompressionsskruv.
• Ryggläge.
• Antibiotikaprofylax: 1 dos 2 g kloxacillin 30 minuter innan operationsstart.
• Genomlysning med C-båge.
• Manschett för blodtomt fält om man önskar.
• Partikeltäta operationskläder (ortopedkläder) och röntgenskydd.
• Vid komminut fraktur av laterala malleolen med misstänkt förkortning kan det underlätta att börja med mediala malleolen

Utförande

1. Sätt ev. blodtomt fält, 100-150 mm Hg över systoliskt utgångstryck men max 350 mm Hg, i max 2 timmar. Eller välj 260 mm Hg oavsett utgångstryck.
2. Gör snitt rakt lateralt om fibula, kurvera anteriort över malleolen, lätt hockeyklubbform. N. peroneus superficialis ligger rakt lateralt om fibula ner till ca 10 cm proximalt om laterala malleolen, distalt därom istället ventralt om fibula.
3. Gå vasst och ganska snabbt ända ner till benet men var försiktig vid längre incision, proximalt fäster muskler som hellre löses av trubbigt.
4. Frilägg lateralsidan av fibula med Wibergs rasp, först vinklad längsgående för att komma ner till benet, sedan tvärgående för att rensa periost och så att frakturen visar sig.
5. Rensa frakturspringan.
6. Pressa ihop frakturen med frakturhållartång, sätt vid behov en eller flera k-trådar för att fixera frakturen.
7. Stabilisera frakturen med en eller två kompressionsskruvar som sätts vinkelrätt mot frakturen. Ofta får man dåligt grepp i dorsala kortex, säkrare att sätta från dorsalt och tiktat mot ventralt:
   
   1. Planera så det går att sätta platta lateralt.
   2. Borra i första kortex med 3,5 mm borr.
   3. Borra sedan genom detta hål in i andra fragmentet, använd guide som passar i borrhålet, borra genom bortre kortex med 2,5 mm borr.
   4. Försänk försiktigt, inte för djupt för då minskar hållfastheten.
   5. Mät hur lång skruven ska vara, skruva sedan ihop med 3,5 mm kortikalisskruv så fragmenten trycks ihop.
8. Lös av ventralt och visualisera främre syndesmosligamentet. Om det är rupturerat: se till att dess delar ligger med kontakt mellan ligamentändarna.
9. Välj platta:
   1. Sätt gärna plattan dorsalt, annars lateralt.
   2. Det ska finnas plats för minst 2 skruvar på var sida om frakturen, om möjligt 3. Ofta kan man ta 5- eller 6-håls 1/3-rörplatta.
   3. Försök att inte sätta plattan alltför distalt, det är då ökad risk att den stör och måste tas bort efter läkning.
   4. Om man behöver sätta syndesmosskruv genom plattan eller om frakturen är lång så kan det behövas 7 hål.
   5. Om frakturen är mycket distal så kan man använda speciell anatomisk fibulaplatta som har flera distala skruvhål.
10. Böj 1/3-rörplattan med böjverktyg i det mest distala hålet, och för hand längre proximalt så den passar fibulas kurvatur.
11. Om man planerar syndesmosskruv genom plattan så kan plattan gärna placeras något dorsalt på fibula.
12. Börja med den mest distala av de proximala skruvarna, borra med 2,5 mm borr, mät skruvlängd och skruva i kortikalisskruv, denna ska gå någon mm igenom bortre kortex, men inte mer.
13. Skruva i den mest proximala av de distala skruvarna, ofta spongiös skruv endast genom 1 kortex annars risk för penetration till leden. Vid dåligt fäste används LC-skruv. 
14. Fortsätt en skruv i taget i proximal riktning.
15. Skruva sedan de återstående distala skruvarna, börja proximalt. 
16. Vid medial skada (det är omdiskuterat om man alltid behöver fixera medial malleolfraktur):
    1. Lägg fuktig steril kompress i laterala såret. 
    2. Gå över till medialsidan.
    3. Lokalisera distala änden av tibia. Lägg snitt genom huden rakt medialt om tibia, från ca 5 cm proximalt om spetsen av mediala malleolen, längs med tibia, kurvera snett framåt ytterligare ca 2 cm. Akta v saphena magna och n. saphenus som ligger anteriort, och sena tibialis posterior som ligger posteriort om tibia.
    4. Gå trubbigt till retinakel/logament.
    5. Öppna retinakel/ligament vasst i fibrernas längsriktning och gå ner till skelett.
    6. Identifiera frakturen, rensa frakturspalten. Vid behov kan man öppna ledkapseln längsgående, anteriort om tibia.
    7. Reponera frakturen, ofta enklare i supination, med enkload hake och fixera med ett par provisoriska K-trådar. Var noga med att fragmentet inte är roterat, kontrollera att främre mediala hörnet av tibia ligger rätt [2].
    8. Det räcker i normalfallet med en enstaka kompressionsskruv, 45 mm lång halv- eller helgängad, spongiös 4,0 mm vinkelrät mot frakturen, minst 2 cm förbi frakturlinjen. Om fragmentet är litet så kan man sätta 2 stift 1,25 - 1,6 mm och använda zuggurtung-teknik, det kan också fungera med endast 2 stift 1,25 - 1,6 mm som i så fall inte bör vara parallella. Försök sätt skruven så långt distalt som möjligt, centralt på sidobild.Man måste vinkla ganska mycket för att skriven inte ska hanmna i leden.
    9. Kontrollera lägen av frakturer och osteosyntesmaterial i genomlysning, spara undan bilder. Frakturerna bör vara anatomiskt reponerade, särskilt intraartikulära frakturer. Fotgaffeln ska vara kongruent. Inga skruvar ska penetrera in i fotleden. Genomgående skruvar ska passera bortre kortex med någon enstaka millimeter.
    10. Spola ur såret med koksaltlösning.
    11. Suturera subkutant och sedan kutant gärna med intrakutan sutur eller stående madrass.
17. Prova syndesmosens stabilitet i genomlysning:
    1. Fotleden ska vara kongruent och helt stabil under undersökningen.
    2. Utåtrotera foten och rotera sedan tillbaka till neutralläge.
    3. Använd enkload hake och försök dra fibula ventralt, dorsalt och lateralt.
18. Vid instabil eller inkongruent fotled:
    1. Se till att fibula är positionerad korrekt mot tibia, exempelvis genom att supinera foten.
    2. Fixera gärna läget med två temporära korsande stift.
    3. Borra genom tre kortex, strax proximalt om syndesmoshöjd, typiskt vinklat ca 30° anteriort för att hamna rätt i tibia, parallellt med fotleden. Vanligen genom plattan, om frakturläget tvingat plattan för långt ventralt så kan skruven sättas bredvid plattan. Kontrollera i genomlysning att borrhålet hamnar rätt, ganska mitt i tibia.
    4. Gänga borrhålet, annars risk att man dislocerar fibula när man skruvar in syndesmosskruven.
    5. Mät längd och skruva in 3.5 mm kortikal skruv, gärna så långt att den närmar sig mediala kortex. Skruva inte för hårt, det finns då risk att fibulas läge ändras.
19. Kontrollera i genomlysning med både frontal och sidobild, se till att man kan se att ev. syndesmosskruv sitter rätt i sidobild, spara bilder.
20. Spola ur såret med koksaltlösning.
21. Suturera först subkutant och sedan kutant gärna med intrakutan sutur eller stående madrass.
22. Lägg lokalbedövning.
23. Sätt på kompresser, t.ex. Mepilex XT.
24. Sätt på gipsstrumpa, vadd och tredelad gipsskena eller cirkulärt gips [2].
25. Släpp blodtomt fält
26. Skriv operationsberättelse, röntgenremiss och registrera åtgärden i frakturregistret. Postoperativa ordinationer:
    • Postoperativ röntgenkontroll innan hemgång.
    • Vid behov omgipsning innan hemgång.
    • I normalfallet gips eller ortos i 6 veckor, upp till 12 veckor vid diabetes och/eller rökning.
    • Vid behov suturtagning och omgipsning ca 2 veckor efter operation.
    • Vid bakre fragment: stegmarkering i 3 veckor, därefter full belastning i cirkulärt gips eller ortos.
    • Vid inget bakre fragment: full belastning i cirkulärt gips eller ortos.
    • Vid syndesmosskruv: om man satt två skruvar, eller genom 4 kortex så ska den/de extraheras efter ca 10 veckor. Enstaka skruv genom 3 kortex kan lämnas. Om man belastar med syndesmosskruv så finns risk för skruvbrott, för att undvika det kan man tillåta max stegmarkering tills syndesmosskruven är extraherad.

ICD-10

Enbart mediala malleolen:

• S82.5: Fraktur på mediala malleolen
• S82.50: Fraktur på mediala malleolen, sluten
• S82.51: Fraktur på mediala malleolen, öppen

Enbart laterala malleolen:

• S82.6: Fraktur på laterala malleolen
• S82.60: Fraktur på laterala malleolen, sluten
• S82.61: Fraktur på laterala malleolen, öppen

Bi- och trimalleolär samt C-skador:

• S82.8: Frakturer på andra specificerade delar av underben
• S82.80: Frakturer på andra specificerade delar av underben, sluten
• S82.81: Frakturer på andra specificerade delar av underben, öppen

Åtgärdskoder:

• NHJ60: Osteosyntes av fraktur i fotled eller fot med platta och skruvar-Laterala malleolen
• NHJ62: Osteosyntes av fraktur i fotled eller fot med platta och skruvar-Båda malleolerna
• NHJ70: Osteosyntes av fraktur i fotled eller fot med skruvar enbart-Laterala malleolen
• NHJ71: Osteosyntes av fraktur i fotled eller fot med skruvar enbart-Mediala malleolen
• NHJ72: Osteosyntes av fraktur i fotled eller fot med skruvar enbart-Båda malleolerna

Referenser

1. Malleolfrakturer på AO Surgery (besökt 2020-07-04).
2. Fotledsfrakturer - Ortopedisk handläggning av fotledsfrakturer, SU (giltig från 2018-10-16, besökt 2020-07-11)